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硬膜穿刺後頭痛(PDPH)と脊椎麻酔針の選択
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硬膜穿刺後頭痛(PDPH)は脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔施行時の合併症として重要で、若年者(20〜40代)、女性、太い針やcutting針などで発症頻度が増加する1)。妊婦も危険因子とする説もある一方、若い女性が硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔を受ける機会が多いための結果とする指摘もある1、2)。妊婦では40%が産後頭痛を発症するため、PDPHとの鑑別も重要となる。
妊婦を対象としたChoiらの報告3)では、施行者の技量にもよるが、硬膜外麻酔時に硬膜穿刺をする頻度は1.5%で、その半数がPDPHを発症する。一方、脊髄くも膜下麻酔PDPHは、より細い、non-cutting針の使用が発生率を軽減するものの、27G-Whitacre針でも1.7%で起きる。
これまで、cutting針(Quincke針など)に比べpencil point針などのnon-cutting針によるPDPH発症頻度が低い理由は、non-cutting針が硬膜繊維を傷つけ難いためと考えられてきた。脳死患者の硬膜穿刺後の状態を電顕下で観察したReinaらの報告4)は、穿刺した硬膜の穴の面積に有意差はなく、むしろnon-cutting針による硬膜組織の挫滅は激しく、より侵襲的であることを明示した。それでもPDPHの頻度が低いことは、重度の挫滅を修復するため生体炎症反応が強く働き、穿刺部を閉鎖しやすくするためと考えられている。
針が細くなればPDPHの発症率も低くなる一方、穿刺を失敗する確率が高くなる(27G:0.6‐2.5% vs 29G:2.5‐8.5%)5)。帝王切開術では緊急性が高い場合も多く、手技の確実性が求められることやPDPH発症率を踏まえると、慶應には導入されていないものの、25‐27G non-cutting針が最も適切と考えられる。
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参考文献 |
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Turnbull DK, et al. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003; 91: 718-729 |
| 2. |
Morewood GH. A rational approach to the cause, prevention and treatment of postdural puncture headache. CMAJ 1993; 149: 1087-1093 |
| 3. |
Choi PT, et al. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anaesth 2003; 50: 460-469 |
| 4. |
Reina MA, et al. An in vitro study of dural lesions produced by 25-G Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 393-402 |
| 5. |
Halpern S et al. Postdural puncture headache and spinal needle design - metananalysis. Anesthesiology 1994; 81: 1376-1384 |
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産科・小児麻酔グループ報告:第21弾
平成16年4月27日
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